Додаток 1
до розділу 3 Порядку

ЗАПИТ
на отримання публічної інформації

Розпорядник інформації: Полтавська обласна рада 
(вул. Соборності, 45, м. Полтава, 36014)
	
Прізвище, ініціали (назва)запитувача (фізичної особи, юридичної особи, об’єднання громадян без статусу юридичної особи)
		
Загальний опиc публічної інформації
		
або	
Вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит
		
Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати:	
Поштою
	(Зазначити поштову адресу)	
Факсом
	(Зазначити номер факсу)	
Електронною поштою
	(Зазначити E-mail)	
Підкреслити обрану категорію	
Телефон для зв’язку
		
Дата запиту, особистий підпис